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L’hôpital peut-il rester un service public ?

Par le Pr. Mostéfa KHIATI

«La santé n'a pas de prix» : ce principe a longtemps prévalu pour justifier une augmentation exponentielle des dépenses de santé, lesquelles sont passées en moins de 10 ans de 32 à 100 milliards de dinars, représentant près de 7 % du produit intérieur brut. Cette augmentation des dépenses s’est traduite par une prise en charge médicalisée de la santé sans pour autant aboutir à une amélioration qualitative des prestations de soins. Au contraire, la performance est considérée comme médiocre ne reflétant nullement les ressources allouées. Ce résultat fait que cette vision est de plus en plus contestée. La santé, même si elle n’a pas de prix, elle a un coût. Ce coût est d’ailleurs de plus en plus lourd.

Il existe désormais un hiatus entre la croissance des dépenses de santé et une raréfaction des ressources budgétaires, l’embellie des prix du pétrole ne doit pas faire diversion. La mise en place d'instruments de contrôle économique de la pratique médicale s’est imposée face à l’affrontement de deux logiques antagonistes: une logique économique de maîtrise des dépenses et une logique médicale qui vise à l'efficacité thérapeutique sans se préoccuper des coûts générés. Cette confrontation traduit en fait un conflit d’intérêt ou plutôt de pouvoir entre, d'une part, les cadres de la santé (hauts fonctionnaires, directeurs d'hôpitaux, administrateurs, économistes de la santé) et les producteurs de soins (les médecins en particulier). C’est bien sûr toute la politique de santé publique qui est l’objet de débat et à travers elle, la réforme de la santé dont l’application est imminente.

Un système de soins en dérive :
Les dépenses de santé sont appelées à augmenter encore en raison de la modernisation nécessaire de la médecine et de la volonté politique de réduire les transferts à l’étranger. Les progrès enregistrés font que toutes les spécialités médicales et chirurgicales se multiplient, entraînant une augmentation remarquable du nombre des services et des spécialités avec dans leur sillage la constitution et l’expansion de plateaux techniques très coûteux. A titre d’exemple un scanner coûte en moyenne 25 millions de dinars et une IRM 75 millions de dinars.

La crise que traverse le pays depuis bientôt dix ans, a limitée davantage les ressources amenant à un début de réflexion sur le système de santé. La réforme conçue par les « réformateurs » en 1988, n’a connu qu’un début d’application, vite abandonné après leur départ. Ce projet, bien que théorique par endroits (régionalisation sanitaire) ou flou sur certains points particuliers (prévention, soins de santé primaires), a eu le mérite de poser le problème de façon claire : type de gestion et mode de financement. Se faisant, il a mis le doigt sur les deux points d’achoppement susceptibles de compromettre toute politique de santé.

La carte sanitaire, point central de toutes les réformes proposées n’a eu qu’une concrétisation théorique avec la sectorisation géographique des soins, la régionalisation pour rationaliser les équipements, les ratios nombre de médecins/nombre d’habitants fictifs…mais tous sujets d’autosatisfaction pour les différents décideurs. Ainsi, l’articulation du secteur public et du secteur privé n’a jamais été traitée. L’hôpital reste tributaire du budget annuel alloué par le ministère de tutelle pour son fonctionnement. La couverture sanitaire pénalise les wilayas de l’intérieur et met à mal les performances du secteur. Paradoxalement, l’activité des hôpitaux ne cesse d’augmenter, entraînant une hausse constante des budgets.

Tout le monde est d’accord pour dire que le mode de gestion est catastrophique. En fait c’est un euphémisme que de parler de gestion. La réalité, c’est une sous-gestion du secteur public favorisant gabegies et malversations. Les dotations d’hôpitaux de budgets forfaitaires ont transformé les gestionnaires en dépensiers. La gestion comptable a disparu depuis 1973. Les aberrations sont devenues des habitudes. Ainsi sous prétexte, qu’il n’y a pas de chapitre inscrit dans le budget, tel hôpital refuse d’acquérir ce qui est nécessaire à l’utilisation d’équipements existants, mais ne voit aucune gêne à multiplier les achats de tenues, d’enseignes, de refaire les surfaces, un mur d’enceinte…
Le thème de l'«hôpital-entreprise» apparaît alors comme un slogan. Cependant, comme le fait remarquer un administrateur sanitaire étranger « la ‘’révolution’’ de la gestion hospitalière tant vantée se cantonne aux discours, aux textes législatifs et réglementaires, à la littérature spécialisée. La majorité des centres hospitaliers, au moins dans un premier temps, se réfugie dans l'attentisme, malgré les incitations à adopter une gestion «moderne». A l'examen deux conditions de félicité du discours de l'hôpital-entreprise ont fait défaut : d'une part, les schèmes d'évaluation de la plupart des directeurs en poste ne les prédisposent pas à une grande familiarité avec les valeurs et les techniques du monde de l'entreprise; d'autre part, les hôpitaux ont su s'adapter à la nouvelle donne budgétaire pour poursuivre leur stratégie autocentrée de diversification de la gamme de services médicaux ».
Passons encore sur l'humanisation et sur la construction de nouveaux établissements hospitaliers lesquels faute de moyens financiers font l’objet de manœuvres de replâtrage. Les différents responsables qui se sont succédés à la tête du département de la santé, soit par faute de temps, soit par méconnaissance, ont choisi de les ignorer et d'opter tantôt pour le rouleau compresseur, tantôt pour l’immobilisme. La conséquence après une décennie de gabegies est une déliquescence du secteur public. Certains responsables ont agi en véritables fossoyeurs de l'hôpital public.

Une volonté politique de changement :
L’actuel locataire d’El Madania a fait de la ‘’Réforme hospitalière’’ son cheval de bataille. Il est à préciser que cette réforme fait partie intégrante des chantiers ouverts par Monsieur le Président de la République, c’est dire la volonté politique qui la sous tend.

Ce qu’il faut remarquer cependant c’est que beaucoup de professionnels de la santé ne semblent pas comprendre les enjeux. Certains syndicats en s’inscrivant dans une logique de revendication pécuniaire et de grèves itératives retardent les changements espérés. Il aurait été plus constructif pour tout le monde qu’ils s’engagent dans un débat serein où les véritables problèmes de la santé sont discutés : pénurie de moyens budgétaires et en personnel, désorganisation des services, formation et perfectionnement, plus grande adéquation de l’offre avec la demande en soins, création de pôles d’excellence…

Une autonomisation des structures de santé et donc une plus grande responsabilisation sont projetées. L’autonomie signifie une indépendance totale de la tutelle en matière de gestion et de fonctionnement. Ce n’est ni une déconcentration, ni une décentralisation, ni un désengagement puisque la tutelle reste responsable sur le plan moral, elle intervient dans les grandes orientations et exerce son pouvoir d’évaluation et de contrôle. Tous les textes proposés à ce jour n’ont défini que les grandes lignes. Les mécanismes intimes n’ont pas été abordés. Certes, le conseil d’administration de chaque structure, comprenant des représentants de bailleurs de fond, de collectivités locales, de prestataires de soins et d’usagers pourra établir des plan directeurs et des programmes de travail qui doivent concilier à la fois la rentabilité de la structure, les besoins en soins de la population géographiquement dépendante et la politique globale de santé publique du pays.
Quoi qu’il en soit la ‘’Réforme sanitaire’’ projetée met en avant le développement de l'évaluation médicale. La contractualisation constitue ainsi la base de la nouvelle réforme. L’hôpital sera géré comme une véritable entreprise et non plus comme un économat ! Elle met en branle des mécanismes de management hospitalier d’où une transformation des modes de formation des directeurs d'hôpitaux. Pour éviter l’écueil d’une logique de rationalisation administrative et donc de limitation de dépenses, le système est basé sur l’adéquation des ‘in put’ avec les ‘out put’ autrement dit à chaque unité ou service selon son activité. La mission sociale du secteur public reste dans tous les cas préservée.
Pour atteindre tous ces objectifs, la réforme procède à un réajustement des textes réglementaires afin de supprimer toutes les contradictions accumulées depuis des décennies et susceptibles de créer une incohérence dans sa tenue de route. Elle prend en charge la définition ou la redéfinition des statuts des personnels de santé : chercheur, enseignant, praticien, soignant, technicien, gestionnaire… Elle tend enfin à briser le cloisonnement entre les secteurs public et privé et permettre une meilleure articulation des moyens humains et des équipements.

La Réforme apparaît comme un changement sérieux. Elle implique un réel effort de tous les acteurs pour sortir du cercle vicieux. Les administrateurs de la santé à tous les échelons devront s’adapter à ces changements en profondeur. Une politique participative des l’ensemble des acteurs de la santé est nécessaire pour la réussite de ce projet.

La rentabilité : une exigence principale
Une nouvelle vision de gestion doit être instaurée. Elle passe nécessairement par une étroite collaboration entre secteurs public et privé. L’hôpital devra pouvoir exercer une liberté de salaire, engager des contractuels ou des vacataires, sous traiter des services.

Un regroupement des hôpitaux des grandes villes devient alors nécessaire. Chaque unité peut conserver son autonomie mais obéir à un programme de développement commun. Cette concentration des moyens facilitera les investissements communs et permettra d’harmonier et d’équilibrer l’offre de soins. Ces groupements d’hôpitaux devraient pouvoir créer des sociétés d’exploitations mixtes pour gérer cuisine, blanchisserie, imprimerie, centre informatique, hygiène, parking, acquisition d’équipements lourds (résonance magnétique nucléaire, scanner, lithotrope…) L’association des seize hôpitaux d’Alger et des huit cliniques dans de pareils investissements réduira les coûts et améliorera sensiblement la qualité.

Le personnel technique et de service avec 45.113 agents représente 25,5% des effectifs globaux. Autrement dit, une « bouse blanche » sur quatre qui circulent dans un hôpital est un agent de service ! La médiocrité des prestations de service dans les hôpitaux est loin d’expliquer ce personnel pléthorique.

Il est donc temps d’innover en matière de formules juridiques et de ne pas rester confiné entre deux tunnels étroits que sont l’entreprise publique à caractère économique. La nouvelle liberté d’initiative créée par la Réforme devrait dynamiser le secteur de la santé. Une structure hospitalière peut soit créer seule ou avec un ou plusieurs autres hôpitaux de la capitale ou même avec le secteur privé un groupement d’intérêt économique avec une filiale d’entretien et de maintenance à la clé. Cette dernière réduira les charges, du ou des hôpitaux, tout en assurant de meilleures prestations. De la même manière, des hôtels pour familles de malades peuvent voir le jour. Les grands hôpitaux dans lesquels une activité de recherche se déroule pourront de la même façon exploiter une découverte par l’intermédiaire d’une filiale financée en totalité ou en partie par l’hôpital.

Les modes d’activité devront connaître nécessairement de nouvelles perspectives. La convention ne semble pas la meilleure formule. L’hôpital en tant qu’établissement public de santé autonome peut mettre en place des activités de consultations avancées, gérer des appartements hospitaliers, et lancer des activités spécifiques en fonction des zones économiques. Toutes ces activités pourront être cofinancées par l’hôpital et un ou plusieurs intervenants. Aussi, autonomie ne doit pas signifier un vain mot. Elle peut révolutionner l’activité hospitalière au grand bénéfice du citoyen. Elle exige cependant des gestionnaires hospitaliers de qualité.

En conclusion, la Réforme de la santé apparaît comme une volonté politique de sauver un secteur en naufrage. Elle veut mettre en place des moyens généreux pour réussir cette opération. Elle requiert un engagement de tous les acteurs de la santé et une adaptation de tous les responsables sanitaires à divers échelons.
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